一般社団法人 東京都訪問看護ステーション協会 継続 / 新規・再入会フォーム
※全角かな、半角英数字で入力してください。伸ばす音は「ー」（長音記号）を使用してください。
入会区分
※継続の場合は
会員番号およびIDを入力
（不明の場合は空欄可）
継続入会（前年度の会員は年会費のみ15,000円）
新規入会・再入会（入会金5,000円、年会費15,000円 計 20,000円）
設立法人名
必須
代表者役職
および氏名
必須
理事長
会長
代表取締役
その他
事業所名（ふりがな）
必須
事業所名
必須
都事業所番号
必須
ステーション所在地
必須
※郵便番号(ハイフンなしの7ケタで入力)
管理者氏名(ふりがな)
必須
管理者氏名(漢字)
必須
電話/FAX番号
必須
Eメールアドレス
必須
（重要なお知らせをメールで配信します。月一回程度）
ステーション土日対応
必須
可
不可
ステーション祝日対応
必須
可
不可
24時間電話連絡
必須
可
不可
受入科目
(複数選択可)
24時間訪問対応
精神自立支援
小児
居宅介護支援事業所（ケアプラン）
生活保護
居宅療養管理指導
難病等その他公費
公式ホームページ
（東京都訪問看護ステーション協会ホームページからリンクを貼ります）
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